Quels sont les principes de la dissection sous muqueuse des cancers superficiels de l'œsophage, de l'estomac, du rectum et du colon ?
Initialement, le cancer du tube digestif se développe à la superficie de la paroi digestive, dans la muqueuse et la sous muqueuse, ils sont alors superficiels.
En l’absence de traitement, le cancer envahit les couches profondes (la musculeuse puis la séreuse) pour s’étendre ensuite aux organes de voisinage et enfin donner des métastases.
Au stade initial, lorsque le cancer est superficiel, n’atteignant que la muqueuse, la technique de dissection sous muqueuse permet de réséquer le cancer, en monobloc, en préservant l’organe atteint.
La dissection sous muqueuse permet de guérir les cancers superficiels de l’œsophage, de l’estomac, du rectum et du colon.
Le principe de cette nouvelle technique est d’enlever la partie superficielle de la paroi digestive (la muqueuse) en disséquant la sous muqueuse, comme on pèle une orange par exemple.
La dissection sous muqueuse se déroule en 4 étapes.
Résection par dissection sous muqueuse d'un cancer superficiel du rectum/colon
1. Marquage par électrocoagulation en marge saine (sur la muqueuse) du pourtour de la tumeur.
Cette étape permet de bien visualiser les contours de la tumeur et de mettre des repères pour être certain de disséquer à distance de la tumeur, afin de préserver une marge de muqueuse saine.
Le marquage se fait tous les cm, en soft coagulation, avec la pointe fermée du couteau de dissection.
Cette étape n’est pas obligatoire si les contours de la tumeur sont bien visualisés.
2. Injection sous muqueuse pour décoller la tumeur et créer un espace sous muqueux.
La dissection sera d’autant plus facile que l’injection sous muqueuse est de qualité ; avec une aiguille de 25 gauge, l’injection est réalisée avec des macromolécules (ou un produit spécifique) associé à un colorant et de l’adrénaline.
Le produit doit être visqueux pour que l’effet de soulèvement perdure. Le colorant est indispensable car il va colorer l’espace sous muqueux. L’adrénaline va diminuer les saignements durant la procédure.
3. Incision muqueuse : l’incision de la muqueuse saine autour de la tumeur à l’aide d’un couteau de dissection, peut être d’emblée circonférentielle. Lorsque la tumeur mesure plus de 40 mm une incision par cadrant est indiquée, en débutant par les zones les plus difficiles à exposer.
4. Dissection sous muqueuse : l’endoscope est introduit dans la zone muqueuse incisée sous la tumeur ; la dissection progressive de la tumeur dans la sous muqueuse permet de disséquer toute la tumeur en un seul bloc.
5. Coagulation plus ou moins fermeture de la zone traitée.
Quelle est l’efficacité de la dissection sous muqueuse ?
Œsophage :
– L’adénocarcinome superficiel sur œsophage de Barett (EBO) > 15 mm (<15 peut être traité par mucosectomie) :
- Taux de survie à 5 ans : 100%,
- Taux de survie à 5 ans sans récurrence : 91%.
– Le carcinome épidermoïde superficiel : 100% de survie spécifique à 5 ans.
Estomac :
L’adénocarcinome superficiel gastrique : 99,5% de survie spécifique à 5 ans.
Colon/ rectum :
L’adénocarcinome superficiel du colon et du rectum : 100% de survie spécifique à 5 ans.
L’adénocarcinome superficiel du colon et du rectum : 100% de survie spécifique à 5 ans.
Comment se déroule une dissection sous muqueuse ?
Avant l’hospitalisation :
La dissection sous muqueuse est réalisée sous anesthésie générale, avec intubation orotrachéale.
Cette intervention nécessite une consultation pré-anesthésique.
Les traitements doivent être arrêtés ou continués conformément aux recommandations de l’anesthésiste.
Le patient doit être à jeun au moins 6 heures avant l’intervention pour l’alimentation solide et 2 heures pour l’alimentation liquide. Pour la dissections sous muqueuse des cancers du rectum et du colon une préparation colique avec une purge est nécessaire.
Pendant hospitalisation :
Avant la dissection sous muqueuse le jour de l’intervention :
A son arrivée à l’hôpital, on vérifie l’identité du patient et l’inscription au bloc d’endoscopie. Le patient se change pour se mettre en blouse et attend dans une chambre avant de passer au bloc.
Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard.
A nouveau des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie.
L’anesthésiste, ou l’infirmière anesthésiste, prépare ensuite l’anesthésie :
• Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),
• Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
• L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres anesthésiants) et le patient s’endort en 30 secondes,
• Intubation orotrachéale,
• Mise en place d’un « cale dent » pour la dissection sous muqueuse de l’œsophage et de l’estomac.
Pendant la dissections sous muqueuse
Le gastroscope ou le coloscope est introduit dans sa bouche ou l’anus.
L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois du tube digestif afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse digestive.
Puis la procédure peut débuter : injection, incision, dissection. Pendant l’intervention, l’inspection et la coagulation de tous les vaisseaux visibles diminuent le risque d’hémorragie.
La durée de l’intervention est en moyenne de 60 mn.
Après la dissections sous muqueuse
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), il est transféré dans sa chambre.
Une collation liquide est servie le soir même.
Le lendemain il peut remanger normalement et rentre à son domicile.
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés ((aiguille d’injection, couteau de dissection, pince de coagulation ) est à usage unique.
Ces procédures font référence pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.
Après l’hospitalisation
La dissection sous muqueuse est réalisée en hospitalisation conventionnelle, courte (48H).
Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement.
Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Pendant la dissections sous muqueuse
Le gastroscope ou le coloscope est introduit dans sa bouche ou l’anus. L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois du tube digestif afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse digestive
Puis la procédure peut débuter : injection, incision, dissection. Pendant l’intervention, l’inspection et la coagulation de tous les vaisseaux visibles diminuent le risque d’hémorragie. La durée de l’intervention est en moyenne de 60 mn.
Apres la dissections sous muqueuse
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), il est transféré dans sa chambre. Une collation liquide est servie le soir même. Le lendemain il peut remanger normalement et rentre à son domicile
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l'endoscope est désinfecté et l'ensemble des accessoires utilisés ((aiguille d’injection, couteau de dissection, pince de coagulation ) est à usage unique.
Ces procédures font référence pour prévenir d'éventuelles transmissions d'infections.
Apres l’hospitalisation
La dissection sous muqueuse est réalisée en hospitalisation conventionnelle, courte ( 48H)
Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement.
Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Quels sont les effets secondaires de la dissection sous muqueuse ?
Dans la mesure où les préconisations avant de passer l’examen ont bien été respectées, les complications liées à la dissection sous muqueuse sont rares, il est néanmoins important de les connaitre :
• Oesophage : mortalité 0%, hémorragie 0-20% (traitement conservateur dans 95% des cas), perforation 2-10%,
• Estomac : mortalité 0%, hémorragie 8% (traitement conservateur dans 95% des cas), perforation 3-5%,
• Rectum/colon: mortalité 0%, hémorragie 5% (traitement conservateur dans 95% des cas), perforation 2-5%.
Dans la majorité des cas, ces complications sont traitées médicalement, le recours à une chirurgie est exceptionnel.