Quels sont les principes du traitement endoscopique du diverticule de Zenker par diverticulotomie ?
Le diverticule de Zenker est une poche qui se forme en arrière de l’œsophage cervical.
La technique endoscopique consiste à introduire un diverticuloscope sur le gastroscope, puis d’exposer le septum diverticulaire pour réaliser la diverticulotomie.
Le diverticuloscope est un sur-tube en plastique composé d’une extrémité en bec avec deux « flaps » permettant de protéger la paroi antérieure de l’œsophage et postérieure du diverticule ; il est introduit sur le gastroscope après avoir été abondamment lubrifié. Le diverticuloscope est avancé sur le gastroscope.
Des mouvements de rotation horaire et antihoraire permettent d’introduire un « flap » dans l’œsophage et l’autre « flap » dans le diverticule ; et d’exposer le septum diverticulaire sous contrôle endoscopique.
La diverticulotomie consiste à couper le septum entre l’œsophage et le diverticule avec un couteau de dissection sous muqueuse (dual Knife).
La section du septum diverticulaire, avec un courant d’endocoupe, est considérée comme complète lorsque toutes les fibres musculaires du muscle cricopharyngien sont sectionnées.
En fin de procédure, 1 ou 2 endoclips sont placés à l’extrémité distale de la coupe pour le traitement prophylactique d’éventuelles microperforations.
Quelle est l’efficacité de la diverticulotomie ?
Le traitement par endoscopie souple du diverticule de Zenker est une technique facile à réaliser (20 mn en moyenne), efficace (85% des patients sont nettement améliorés) et sure (risque de perforation inférieur à 1%, hémorragies : 15% toutes contrôlées endoscopiquement).
La durée de séjour n’excède pas 72H dans la grande majorité des cas.
Cette technique s’est s’imposée comme le traitement de première intention aux dépens du traitement chirurgical et du traitement avec endoscopie rigide réalisée par les ORL.
Au cours des 10 dernières années, plusieurs études (surtout rétrospectives) ont montré que le traitement avec endoscopie souple du diverticule de Zenker, utilisant des techniques d’incision du septum diverticulaire, était une alternative thérapeutique prometteuse à la chirurgie ouverte et du traitement par endoscopie rigide.
L’efficacité clinique du traitement endoscopique à long terme est de 80 à 90 %, et dépend essentiellement de la profondeur de la dissection du septum diverticulaire.
Le suivi à long terme montre que les récurrences surviennent dans environ 20% des cas en moyenne, 5 mois après le premier traitement endoscopique.
Une deuxième séance endoscopique permet de traiter les patients efficacement dans 70% des cas (10).
Une troisième séance peut être nécessaire dans de rares cas, et exceptionnellement, une indication chirurgicale est retenue après échec du traitement endoscopique (<5%)
Comment se déroule une diverticulotomie ?
Avant l’hospitalisation :
La diverticulotomie est réalisée sous anesthésie générale, avec intubation orotrachéale.
Cette intervention nécessite une consultation pré-anesthésique.
Les traitements doivent être arrêtés ou continués conformément aux recommandations de l’anesthésiste.
Le patient doit être à jeun au moins 6 heures avant l’intervention.
Une alimentation liquide est nécessaire pendant 48 heures avant l’intervention.
Pendant hospitalisation :
Avant la diveticulotomie le jour de l’intervention :
A son arrivée à l’hôpital de jour, on vérifie l’identité du patient et l’inscription au bloc d’endoscopie.
Le patient se change pour se mettre en blouse et attend dans une chambre avant de passer au bloc.
Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pieds ou en brancard.
A nouveau, des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie.
L’anesthésiste, ou l’infirmière anesthésiste, prépare ensuite l’anesthésie :
• Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),
• Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
• L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres anesthésiants) et le patient s’endort en 30 secondes,
• Intubation orotrachéale,
• Mise en place d’un « cale dent ».
Pendant la diverticulotomie:
Le gastroscope est introduit dans la bouche jusque dans l’œsophage et l’estomac. L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac.
Puis la procédure peut débuter : mise en place du diverticuloscope et incision du septum diverticulaire.
La durée de l’intervention est en moyenne de 30 mn.
Apres la diverticulotomie :
Le patient est transféré en salle de réveil et se réveille rapidement.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), le patient est transféré dans sa chambre, une collation liquide est servie le soir.
On surveille le patient une nuit avant son retour à domicile
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies, …) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique).
Ces procédures font référence pour prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.
Après l’hospitalisation
La diverticulotomie est réalisée en hospitalisation conventionnelle ( 48H).
Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement.
Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Pendant hospitalisation :
Avant la diveticulotomie le jour de l’intervention :
A son arrivée à l’hôpital de jour, on vérifie l’identité du patient et l’inscription au bloc d’endoscopie.
Le patient se change pour se mettre en blouse et attends dans une chambre avant de passer au bloc.
Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pieds ou en brancard.
A nouveau, des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie. L’anesthésiste ou l’infirmière anesthésiste prépare ensuite l’anesthésie :
• Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),
• Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
• L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres anesthésiants) et le patient s’endort en 30 secondes.
• Intubation orotrachéale
• Mise en place d’un « cale dent ».
Pendant la diverticulotomie:
Le gastroscope est introduit dans la bouche jusque dans l’œsophage et l’estomac. L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac. Puis la procédure peut débuter : mise en place du diverticuloscope et incision du septum diverticulaire.
La durée de l’intervention est en moyenne de 30 mn.
Apres la diverticulotomie :
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), le patient est transféré dans sa chambre. Une collation liquide est servie le soir. On surveille le patient une nuit avant son retour à domicile
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l'endoscope est désinfecté et l'ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies, ...) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique). Ces procédures font référence pour prévenir d'éventuelles transmissions d'infections.
Apres l’hospitalisation
La diverticulotomie est réalisée en hospitalisation conventionnelle, coutre ( 48H). Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement. Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Quels sont les effets secondaires de la diverticulotomie
Dans la mesure où les préconisations avant de passer l’examen ont bien été respectées,
les complications liées à la POEM sont rares, il est néanmoins important de les connaitre :
La perforation est la complication la plus grave et la plus fréquente, elle varie entre 7% à 20 %.
Dans la grande majorité des cas, ces perforations sont situées au fond du diverticule et ne nécessitent pas de traitement chirurgical.
Sur le plan clinique les patients présentent un emphysème sous cutané cervical qui peut être associé à un emphysème médiastinal ; un traitement médical avec antibiothérapie, mise en place d’une sonde nasogastrique et mise à jeun des patients pendant 5 à 6 jours jours est généralement suffisant.
Aucun cas de perforation n’a été répertorié dans notre étude.
Le taux de complication hémorragique est de 1 à 2% et ne nécessite, en général, aucun traitement spécifique.
Une transfusion et une surveillance avec un mise à jeun du patient sont le plus souvent suffisantes.