Quels sont les principes du traitement endoscopique par POEM ?
L’achalasie correspond le plus souvent à un trouble moteur de l’œsophage entrainant une hyper contraction ou un manque de relaxation du muscle ou sphincter inférieur de l’eosophage (SIO).
Le traitement par POEM (Per Oral Endoscopic Myotomy) consiste à inciser le SIO de l’intérieur de la lumière digestive vers l’extérieur, à l’inverse de la myotomie extra muqueuse de Heller.
Avec un gastroscope, on crée un espace ou un tunnel sous muqueux dans l’épaisseur de la paroi œsophagienne, en partant de l’œsophage moyen jusqu’au niveau du cardia, pour sectionner le SIO.
La POEM se déroule en plusieurs étapes :
1. Injection sous muqueuse : en premier lieu, l’injection sous muqueuse de macromolécules permet de décoller la muqueuse (image 1) œsophagienne et de créer un espace sous muqueux.
2. Incision de la muqueuse : la muqueuse œsophagienne est incisée sur 2 cm, grâce à un couteau de dissection (dual kniffe), à la jonction de l’œsophage inférieur et moyen ; puis le gastroscope est introduit dans l’espace sous muqueux (image 2) grâce à cette incision muqueuse.
3. Tunnélisation de la paroi de l’œsophage : la dissection dans cet espace sous muqueux (en mode swift coag ou spray coag) permet d’accéder au sphincter inférieur de l’œsophage, en créant un tunnel.
4. Myotomie du SIO : la myotomie s’effectue sur 2 cm sous le cardia (dans l’estomac) et sur 6 à 8 cm dans l’œsophage.
Cette myotomie consiste à sectionner la couche circulaire du SIO.
5. Fermeture de l’incision muqueuse de la paroi de l’œsophage
Il est important de noter que cette intervention est réalisée dans les mêmes conditions qu’une gastroscopie diagnostique.
Cependant cette intervention nécessite le plus souvent une intubation oro-trachéale.
Achalasie traitement endoscopique par POEM
Quelle est l’efficacité de la POEM ?
La POEM a été inventée par le Dr H. Inoué en 2010. Depuis, les résultats des centaines d’études publiées sont concordants, avec un succès technique >95% et un succès clinique > 80%.
Les patients ne présentent plus de dysphagie ou de douleurs thoraciques intermittentes. La manométrie confirme la correction des troubles moteurs. L’efficacité peut être transitoire dans 10% des cas, une 2è POEM permet de corriger la récidive des troubles moteurs dans plus de 80% des cas.
Au final devant une excellente efficacité et une faible morbidité (peu de complication) la POEM s’est imposée dans certains types d’achalasie comme le traitement de première intention, devant la dilatation pneumatique et la chirurgie (myotomie de Heller). Les recommandations internationales publiées en 2018 conseillent
– la POEM est indiquée après échec de la myotomie de Heller ou de la dilatation pneumatique
– la POEM est aussi efficace que la myotomie de Heller avec moins d’effets secondaires
– la POEM nécessite une expertise en endoscopie interventionelle.
Comment se déroule une POEM ?
Avant l’hospitalisation :
La POEM est réalisée sous anesthésie générale, avec intubation orotrachéale. Cette intervention nécessite une consultation pré-anesthésique. Les traitements doivent être arrêtés ou continués conformément aux recommandations de l’anesthésiste. Le patient doit être à jeun, au moins 6 heures avant l’intervention. Une alimentation liquide est nécessaire pendant 48 heures avant l’intervention.
Pendant l’hospitalisation :
Avant la POEM le jour de l’intervention :
A son arrivée à l’hôpital, on vérifie l’identité du patient et son inscription au bloc d’endoscopie. Le patient se change pour se mettre en blouse et attend dans une chambre avant de passer au bloc. Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pied ou en brancard. A nouveau des questions sur son identité sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie. L’anesthésiste, ou l’infirmière anesthésiste, prépare ensuite l’anesthésie :
• Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),
• Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
• L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres anesthésiants) et le patient s’endort en 30 secondes.
• Intubation orotrachéale
• Mise en place d’un « cale dent ».
Pendant la POEM :
Le gastroscope est introduit dans la bouche jusque dans l’eosophage et l’estomac. L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac.
Puis la procédure peut débuter : Injection, incision, tunnélisation, mytomie puis fermeture de l’incision muqueuse.
Pendant l’intervention, l’inspection et la coagulation de tous les vaisseaux visibles diminuent le risque d’hémorragie.
La durée de l’intervention est en moyenne de 45 mn.
Après la POEM :
Le patient est transféré en salle de réveil.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), il est transféré dans sa chambre.
Une collation liquide est servie le soir même.
Le lendemain il peut remanger normalement et rentre à son domicile.
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté et l’ensemble des accessoires utilisés ((aiguille d’injection, couteau de dissection, pince de coagulation ) est à usage unique.
Apres l’hospitalisation
La POEM est réalisée en hospitalisation conventionnelle courte (48H). Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement. Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Pendant hospitalisation :
Avant la POEM le jour de l’intervention :
A son arrivée à l’hôpital, on vérifie l’identité du patient et l’inscription au bloc d’endoscopie.
Le patient se change pour se mettre en blouse et attends dans une chambre avant de passer au bloc.
Puis on transfère le patient dans la salle de bloc d’endoscopie à pieds ou en brancard.
A nouveau des questions sur l’identitovigilance sont posées au patient par l’infirmière d’endoscopie. L’anesthésiste ou l’infirmière anesthésiste prépare ensuite l’anesthésie :
• Pose d’une voie veineuse périphérique dans le bras (un peu comme une prise de sang),
• Monitoring (surveillance) cardio respiratoire : saturomètre au doigt, ECG sur la poitrine et tensiomètre au bras,
• L’anesthésiste injecte le produit anesthésiant (propofol et autres anesthésiants) et le patient s’endort en 30 secondes.
• Intubation orotrachéale
• Mise en place d’un « cale dent ».
Pendant la POEM :
Le gastroscope est introduit dans sa bouche jusque dans l’eosophage et l’estomac. L’injection de CO2, avec l’endoscope, permet de déplisser les parois de l’estomac afin de voir précisément toute la superficie de la muqueuse de l’œsophage, de l’estomac.
Puis la procédure peut débuter : Injection, incision, tunnélisation, mytomie puis fermeture de l’incision muqueuse. Pendant l’intervention, l’inspection et la coagulation de tous les vaisseaux visibles diminuent le risque d’hémorragie.
La durée de l’intervention est en moyenne de 45 mn.
Apres la POEM :
Le patient est transféré en salle de réveil, il se réveille rapidement.
Dès que son état de vigilance est revenu à la normale (30 mn), il est transféré dans sa chambre. Une collation liquide est servie le soir même. Le lendemain il peut remanger normalement et rentre à son domicile
Entre chaque patient, et suivant la réglementation en vigueur, l'endoscope est désinfecté et l'ensemble des accessoires utilisés ((aiguille d’injection, couteau de dissection, pince de coagulation ) est à usage unique.
Ces procédures font référence pour prévenir d'éventuelles transmissions d'infections.
Apres l’hospitalisation
La POEM est réalisée en hospitalisation conventionnelle, courte ( 48H)
Le lendemain, le patient rentre à la maison et peut manger le plus souvent normalement.
Un saignement digestif retardé peut survenir 10 jours après l’intervention.
Quels sont les effets secondaires de la POEM
Dans la mesure où les préconisations avant de passer l’examen ont bien été respectées,
les complications liées à la POEM sont rares, il est néanmoins important de les connaitre :
Effets secondaires liés à la gastroscopie :
- Troubles de la déglutition transitoires et un enrouement,
- Ballonnements temporaires (liés à l’air insufflé dans l’estomac au cours de l’examen),
- Infections, troubles cardio-vasculaires et respiratoires,
- Les saignements sont rares et ne nécessitent pas, le plus souvent, de prise en charge spécifique,
- Les perforations sont extrêmement rares, une gestion endoscopique est le plus souvent suffisante.
Dans certains cas exceptionnels le patient peut nécessiter un traitement chirurgical. - A distance, un reflux gastro-œsophagien peut apparaître, nécessitant un traitement antiacide (IPP).
Dans la majorité des cas ces complications sont traitées médicalement, le recours à une chirurgie est exceptionnel.