Comment faire le diagnostic de l’achalasie ?
Les troubles moteurs de l’œsophage comprennent un ensemble de pathologies qui sont responsables d’une dysfonction de l’œsophage.
La plus fréquente, l’achalasie, correspond à une hyper-contractilité du muscle inférieur de l’œsophage et à l’absence de contraction du corps de l’œsophage ; cela entraine un blocage des aliments dans l’œsophage lorsque l’on mange : une dysphagie.
Elle est en général transitoire et, quelques minutes ou quelques heures après, le patient peut remanger normalement.
L’achalasie est essentiellement responsable de dysphagie intermittente et de douleurs thoraciques, plus rarement de régurgitations, voire de pyrosis. Le diverticule de l’œsophage ou diverticule de Zenker peut donner les mêmes symptômes.
La gastroscopie est en général normale, elle est indiquée pour éliminer des diagnostics différentiels (cancer de l‘œsophage, œsophagite peptique, œsophagite disséquante, œsophagite à éosinophile).
C’est la manométrie de l’œsophage qui va faire le diagnostic.
Achalasie traitement endoscopique par POEM
Pourquoi faire une manométrie ?
En première intention, la dysphagie doit être explorée par une endoscopie haute (gastroscopie) pour éliminer une pathologie obstructive (cancer, sténose peptique). Au cours de cet endoscopie des biopsies œsophagiennes seront pratiquées pour éliminer une éventuelle œsophagite à éosinophiles. En l’absence d’anomalie muqueuse ou histologique, c’est la manométrie œsophagienne qui permettra d’identifier l’achalasie ou un autre trouble moteur œsophagien (spasmes œsophagiens, Œsophage marteau piqueur). Cet examen se déroule sans anesthésie lors d’une consultation : une sonde est introduite par le nez du patient jusque dans l’estomac. Cet examen non douloureux dure 10 mn en moyenne, il est réalisé à jeun, dans un bureau de consultation.
En pratique, l’examen est réalisé dans un cabinet, sans anesthésie (le patient est actif pendant l’examen). Il faut être à jeun, le gastro-entérologue introduit la sonde de manométrie par le nez ; cette sonde est très fine (comme pour l’endoscopie ORL), ce n’est pas douloureux.
Une fois la sonde introduite, on demande au patient de déglutir à plusieurs reprises. Cet examen dure environ 10 mn, il est en général très bien toléré par les patients.
Les principaux paramètres utilisés sont :
- La pression de relaxation intégrée est le paramètre essentiel évaluant la relaxation de la jonction œso-gastrique (JOG). Elle correspond à la pression la plus basse de la JOG enregistrée durant 4 secondes
- La vigueur d’une onde de contraction est appréciée dans le segment œsophagien distal par le calcul de l’intégrale de contraction distale
- La latence distale d’une onde de contraction
- La présence d’une pressurisation œsophagienne
Dans l’achalasie, la pression de relaxation est élevée et il n’y a pas de péristaltisme (contraction) de l’œsophage (pas d’ondes de contractions).
3 types d’achalasie existent : le type I que l’on vient de décrire, et les types II et III pour lesquels une pressurisation ou des ondes de contractions prématurées sont présentes.
En pratique l’examen est réalisé dans un cabinet, sans anesthésie (le patient est actif pendant l’examen). Il faut être à jeun, le gastro-entérologue introduit la sonde de manométrie par le nez. Cette sonde est très fine (comme pour l’endoscopie ORL), ce n’est pas douloureux. Une fois la sonde introduite, on demande au patient de déglutir à plusieurs reprises. Cet examen dure environ 10 mn, il est en général très bien toléré par les patients.
Les principaux paramètres utilisés lors sont :
- La pression de relaxation intégrée est le paramètre essentiel évaluant la relaxation de la jonction œso-gastrique (JOG). Elle correspond à la pression la plus basse de la JOG enregistrée durant 4 secondes
- La vigueur d’une onde de contraction est appréciée dans le segment œsophagien distal par le calcul de l’intégrale de contraction distale
- La latence distale d’une onde de contraction
- La présence d’une pressurisation œsophagienne
Dans l’achalasie la pression de relaxation est élevée et il n’y a pas de péristaltisme (contraction) de l’œsophage (pas d’onde de contactions et de pressurisation). 3 types d’achalasie existent, le type I que l’on vient de décrire et les types II et III pour lesquelles une pressurisation ou des ondes de contraction prématurée sont présentes.
Comment traiter l’achalasie : la poem ?
Plusieurs traitements sont possibles, endoscopique ( dilatation pneumatique et POEM) ou chirurgical ( myotomie de Heller). La Per-Orale Endoscopique Myotomie (« POEM ») a connu un essor considérable au cours des dernières années. Il s’agit d’une technique très efficace avec un succès technique et clinique supérieurs à 90% et une morbidité très faible ( taux de complication <10%).
Cette technique endoscopique consiste à créer un tunnel sous muqueux permettant d’accéder directement à la couche circulaire interne de la musculeuse œsophagienne, au niveau de la jonction œso-gastrique (JOG), afin de réaliser une myotomie (6 cm au-dessus de la JOG et 2 cm en dessous vers l’estomac) (cf. film).
Il s’agit d’une technique sûre quand elle est effectuée dans des centres experts, le taux de complication étant très faible, essentiellement représenté par des pneumothorax, épanchements pleuraux, perforations et saignements.
Un reflux gastro-œsophagien (RGO) est fréquent après la POEM, il est en général bien traité avec de l’ésoméprazole (Mopral).
Cette intervention se réalise sous anesthésie générale, dure en moyenne 35 mn et nécessite 48 heures d’hospitalisation.
Le patient peut remanger liquide le soir même, mixé le lendemain, puis normalement le surlendemain.
Les autres traitements sont la dilatation endoscopique pneumatique ou le traitement chirurgical (myotomie extra-muqueuse de Heller). Pour les patients à haut risque anesthésique, un traitement médical peut être proposé (dérivés nitrés ou anticalciques).