Cancer de l'œsophage : un nouveau traitement grâce à l'endoscopie

Il existe 2 types de cancer de l’œsophage : l’adénocarcinome et le carcinome épidermoïde. Le cancer de l’œsophage peut se développer à la surface de l’œsophage (muqueuse), à partir de lésions précancéreuses appelées œsophage de Barett ou endobrachyoesophage (EBO). Ces lésions précancéreuses sont les principaux facteurs de risques pour l’adénocarcinome. Pour la carcinome épidermoïde de l’œsophage, le tabac et l’alcool sont les principaux facteurs de risques.

A un stade précoce du cancer de l’œsophage, il est possible de guérir grâce à un nouveau traitement réalisé lors d’une fibroscopie.

L’objectif de cette nouvelle méthode, appelée dissection sous muqueuse, est d’enlever la tumeur en « pelant » la partie superficielle de la paroi œsophagienne (comme on pèle une orange par exemple) sans enlever l’œsophage.
Puis on retire la tumeur par les voies naturelles.

Résection par dissection sous muqueuse d'un cancer superficiel de l'oesophage

En pratique la dissection sous muqueuse d’une tumeur précancéreuse, ou d’un cancer superficiel de l’œsophage, se déroule comme une gastroscopie, le plus souvent en ambulatoire.
Dès le lendemain de cette intervention, le patient peut reprendre une activité normale. On peut lui proposer une nuit en hospitalisation pour surveillance.

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Comment guérir d’un cancer de l’œsophage ?

Pour guérir, il faut enlever la tumeur et les ganglions autour de celle-ci.
Dans le cadre d’un cancer de l’œsophage, le traitement habituellement proposé consiste à enlever une partie de l’œsophage (œsophagectomie) et les ganglions (curage ganglionnaire) lors d’une intervention chirurgicale.
Lorsque le cancer est plus évolué, une radio chimiothérapie pré opératoire est proposée au patient.

Pour les tumeurs précancéreuses et les cancers superficiels (stades 0 et IA), le risque d’envahissement ganglionnaire est nul, la résection de la tumeur par fibroscopie est suffisante pour guérir le patient.

Stade 0 : la tumeur est très superficielle (in situ) ( m1),
Stade IA : la tumeur envahit la muqueuse (m2) puis la musculaire muqueuse (m3)

L’ablation par mucosectomie, ou dissection sous muqueuse, des tumeurs précancéreuses (EBO) et des cancers superficiels de l’œsophage lors d’une gastroscopie est devenue le traitement de référence (avis des recommandations internationales européennes (ESGE) et américaines (AGA). Le traitement chirurgical n’est plus recommandé en première intention dans ce type de tumeur de l’œsophage.

2. Pour les cancers de l’œsophage qui s’infiltrent en profondeur dans la paroi œsophagienne, les patients présentent des symptômes (dysphagie, amaigrissement). Dans ces cas la tumeur doit être retirée, la chirurgie consiste à enlever la partie de l’œsophage atteinte par la tumeur (œsophagectomie) et les ganglions de proximité (curage ganglionnaire).

Peut-on guérir d’un cancer de l’œsophage ?

Le pronostic de ce cancer de l’œsophage est sombre : tous cancers confondus la survie en France est de 30% à 5 ans, c’est à dire que 30% des patients seront vivants 5 ans après le traitement chirurgical (R0).
Le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90% lorsque le cancer de l’œsophage est traité précocement par dissection sous muqueuse lors d’une gastroscopie.

1. Pour les cancers superficiels réséqués par dissection sous muqueuse lors d’une gastroscopie, le patient est considéré comme guéri lorsque l’analyse de la tumeur retirée remplit les 5 critères ci-dessous :

Le cancer est bien différencié (si la ressemblance est proche du tissu d’origine),
L’envahissement en profondeur de la paroi de l’œsophage est limité et ne dépasse pas la musculaire muqueuse (m3),
Il n’y a pas de dissémination dans les vaisseaux lymphatiques (pas d’emboles lymphatiques),
L’ablation est en monobloc (en un seul morceau),
les marges de résection sont saines.

S’il manque un ou plusieurs de ces 5 critères, un traitement chirurgical ou une radio chimiothérapie complémentaire doivent être discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire.

2. Pour les cancers évolués, la tumeur s’infiltre en profondeur dans la paroi œsophagienne pour s’étendre aux ganglions de proximité. Le traitement chirurgical est recommandé (œsophagectomie complétée par un curage ganglionnaire).

Le patient est considéré comme guéri lorsque :

L’analyse de la pièce opératoire montre qu’il s’agit d’un cancer bien différencié,
Les marges de résection sont saines
Il n’y a pas de ganglions atteints par le cancer.

Dans le cas contraire, une radio chimiothérapie ou chimiothérapie complémentaire (adjuvante) est nécessaire.

En cas de métastases hépatiques ou pulmonaires, la stratégie médico-chirurgicale est complexe et ne sera pas traitée dans ce site.

Comment soigner le cancer de l’œsophage ?

L’ablation des cancers superficiels de l’œsophage par dissection sous muqueuse lors d’une gastroscopie est efficace (taux de guérison supérieur à 90%) et sûre (taux de complication <10%).

L’ablation des tumeurs précancéreuses et des cancers superficiels de l’œsophage, réalisée lors d’une gastroscopie, en préservant l’œsophage, est devenue le traitement de référence (Recommandations des sociétés Françaises, Européennes et Américaines d ‘endoscopie digestive).

1.Cancer superficiel de l’œsophage sur EBO. 2. Dissection sous muqueuse du cancer. 3. Après ablation du cancer de l’œsophage.

1. Pour les cancers superficiels, les études effectuées sur la dissection sous muqueuse, incluant des milliers de patients montrent que le taux d’ablation du cancer en monobloc (un seul morceau) est supérieur à 90%, avec un taux de récidive locale inférieur à 1%.
Les principales complications sont le saignement (4-10%) et la perforation de l’œsophage (inférieure à 5%).
Toutes ces complications sont traitées pendant la gastroscopie ; le recours à la chirurgie pour les traiter est exceptionnel.
Le taux de mortalité est de 0% et il n’y a aucune séquelle sur le long terme.

2.Pour les cancers plus évolués, L’ablation par chirurgie est efficace avec un taux de complications relativement important. L’ablation d’une partie de l’œsophage avec curage ganglionnaire et anastomose oeso-jéjunale ou colique, a de bons résultats sur le cancer de l’œsophage, au prix de complications relativement fréquentes et importantes :

La mortalité postopératoire de l’œsophagectomie est comprise entre 5 à 10%.
La morbidité (complications liées à la chirurgie) varie de 25 à 40 %.

Les complications sont essentiellement pulmonaires : 10 à 35% de pneumopathies (infections pulmonaires) et 4% de syndromes de détresse respiratoire aiguë. Elles sont responsables de 50% des décès post opératoires.

Les autres complications sont :

Fistules anastomotiques (5 à 10%) : la suture entre l’œsophage et l’estomac cicatrise mal, et il se crée une sortie de liquide digestif dans le médiastin entrainant une infection (médiastinite).
Chylothorax (épanchement de lymphe dans le thorax) est plus rare (1 à 2%).
Paralysie des cordes vocales, survient dans 4% des cas
Cardiaques (troubles du rythme), rarement létales, sont plus fréquentes en cas d’antécédent cardio-vasculaire.

Pour les patients présentant une contre-indication opératoire, une radio chimiothérapie exclusive est proposée au patient.

Tumeur bénigne de l’œsophage (œsophage de Barrett ou EBO), le traitement chirurgical peut-il être évité ?

Le reflux gastro-œsophagien entraîne une inflammation chronique du bas de l’œsophage. Pour se protéger de l’acidité, la muqueuse de l’œsophage peut se transformer en muqueuse gastrique ; tout se passe comme si la muqueuse gastrique (surface gastrique) remontait le long de la muqueuse de l’œsophage. Cette transformation peut dégénérer vers la dysplasie, puis le cancer (adénocarcinome). Il n’y a aucun signe clinique pouvant indiquer la présence d’un EBO.

C’est pourquoi il est indispensable de diagnostiquer l’EBO, qui est une lésion précancéreuse de l’œsophage, pour ensuite le surveiller ou le traiter.
Les patients à risque sont les patients présentant un RGO depuis plus de 5 ans, les hommes de plus de 50 ans, blancs, en surcharge pondérale.
Dans ces cas, une gastroscopie de dépistage est recommandée
(recommandations Européennes ESGE).

Le traitement de l’EBO ou œsophage de Barett, est indiqué lorsqu’il existe de la dysplasie. Le traitement de référence est maintenant le traitement endoscopique qui consiste à retirer l’EBO par dissection sous muqueuse (ou mucosectomie) lors d’une gastroscopie. Un autre traitement endoscopique visant à détruire l’EBO par radiofréquence peut être également utilisé dans certain cas. Le traitement chirurgical n’est plus recommandé. En traitant l’EBO, on diminue le risque de survenue d’un adénocarcinome de l’œsophage.