Des nouvelles techniques endoscopiques pour améliorer le bilan des kystes du pancréas
Les kystes pancréatiques sont fréquents dans la population générale à partir de l’âge de 50 ans (5-10%) et sont le plus souvent découverts fortuitement. Il est primordial de différencier les kystes avec un risque de dégénérescence : la TIPMP, le cystadénome mucineux, la tumeur solide et pseudo papillaire pancréatique ; des kystes avec un risque de dégénérescence nul ou exceptionnel : le cystadénome séreux (CS), le lymphangiome kystique, le kyste lympho-épithélial. Dans 30 à 40% des cas, le bilan habituel (clinique/biologique/scanographique) ne permet pas de conclure sur le type de kyste pancréatique. L’écho-endoscopie avec ponction est indispensable pour orienter l’étiologie du kyste pancréatique. Grace à cette technique on peut prélever le liquide intra-kystique pour l’analyser.
Nous travaillons actuellement à l’hôpital Saint Joseph à Marseille, sur des projets de recherche évaluant l’intérêt de l’analyse des mutations génétiques (K-RAS, GNAS, VHL, CTNB1) dans liquide intra-kystique. Les résultats préliminaires semblent très satisfaisants.
L’endo-microscopie confoncale laser (ECL), réalisée au cours de la ponction sous écho-endoscopie, consiste à introduire une sonde (correspondante à un microscope miniaturisé) dans le kyste, pour analyser ces parois. Le cystadénome séreux a un aspect caractéristique en fougère correspondant à un réseau vasculaire superficiel, alors que les TIPMP ont un aspect en « papilles » (« finger like papillae ») et les cystadénomes mucineux ont un aspect de bandes épithéliales (couche unique ou multiple d’épithélium sans configuration papillaire).
L’hôpital Saint Joseph à Marseille est un centre de référence pour la prise en charge des kystes du pancréas.
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Qu’est ce qu’une TIPMP et les autres tumeurs kystiques du pancréas.
Les tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) sont des lésions précancéreuses canalaires intraépithéliales développées aux dépens des canaux pancréatiques (principal ou/et secondaires). La composante kystique des TIPMP présente un épithélium de type mucineux avec production de mucus. Au cours du processus d’oncogenèse, des papilles commencent à se former et 4 phénotypes cellulaires distincts ont été décrits gastrique, intestinal, pancréato-biliaire ou oncocytaire, corrélés à leur pronostic.
Quelle est l’évolution des TIPMP ou des tumeurs kystiques du pancréas ?
Le risque de cancer du pancréas varie en fonction du type de Kyste.
Pour une TIPMP des canaux secondaires, il est de 11% à 30%, pour une TIPMP avec atteinte du canal de Wirsung de 36% à 100%, pour le cystadénome mucineux de 10% à 40%.
Alors que pour le cystadénome séreux, le risque de cancer est nul.
Du fait des risques importants de la chirurgie du pancréas (mortalité 5-8%), une chirurgie préventive n’est indiquée qu’en présence de signes de mauvais pronostique :
- Un diamètre du canal pancréatique principal supérieur à 10 mm,
- Un nodule tissulaire supérieur à 5 mm pancréatique prenant le contraste,
- Un ictère en rapport avec un syndrome de masse de la tête du pancréas.
Une chirurgie préventive est discutée, surtout chez les patients jeunes, en cas :
- D’atteinte du canal principal avec
une dilatation comprise entre 5 et
10 mm. - De taille supérieure à 40 mm en
cas de TIPMP d’un canal secondaire. - De croissance d’un canal secondaire de plus de 5 mm par an.
- De présence d’un nodule mural.
intrakystique de moins de 5 mm et
prenant le contraste. - De pancréatite aigüe.
- De découverte d’un diabète de novo.
- D’élévation sérique du CA 19.9.