Un traitement révolutionnaire du cancer du pancréas avec l'endoscopie
Le cancer du pancréas ou adénocarcinome du pancréas est une maladie dont le pronostic reste effroyable. Il représente 90 % des tumeurs pancréatiques. Les tumeurs neuroendocrines représentent quant à elles 2 à 3%.
De nouvelles techniques endoscopiques ont été évaluées pour traiter des tumeurs neuroendocrines du pancréas. Il s’agit encore de recherches, des études complémentaires sont nécessaires afin de valider l’efficacité et la tolérance de la destruction de ces tumeurs par radiofréquence, sous contrôle écho-endoscopique.
Cette technique consiste à insérer une aiguille de radiofréquence à travers l’estomac dans la tumeur neuroendocrine du pancréas à l’aide d’un écho-endoscope. Ce nouveau traitement endoscopique est en cours d’évaluation pour les tumeurs :
– taille inférieure à 2 cm,
– neuroendocrine bien différenciée,
Lorsque ces conditions sont remplies, on peut éviter au patient une résection pancréatique chirurgicale.
Traitement par radiofréquence d'un cancer endocrine du pancréas
Tumeur du pancréas : le traitement endoscopique et ses avantages
Le traitement endoscopique par radiofréquence ne s’adresse qu’aux patients présentant une tumeur neuroendocrine bien différenciée (G1), de petite taille (2 cm). Le traitement permet une destruction totale de la tumeur dans 80% des cas, le taux de complications est faible (3,5%). En fonction de la taille et de la localisation de la tumeur endocrine, plusieurs séances de radiofréquence sont parfois nécessaires.
La radiofréquence est réalisée avec un écho-endoscope thérapeutique lors d’une écho-endoscopie haute (cf écho-endoscopie). Cet endoscope permet d’introduire dans son canal opérateur une aiguille de radiofréquence reliée à un générateur. L’écho-endoscope placé dans l’estomac permet de voir la tumeur du pancréas. L’aiguille de radiofréquence est introduite dans la tumeur à travers la paroi de l’estomac, sous contrôle échographique.
Plusieurs tirs de radiofréquence peuvent être réalisés lors de la même séance, en fonction du volume tumoral à détruire. Le principal risque est l’inflammation du pancréas induite par le courant de radiofréquence.
Les études préliminaires montrent que ce risque est faible (<5%) avec une mortalité nulle. Dans le cas d’un cancer du pancréas (neuroendocrine), ce nouveau traitement, par endoscopie, est une alternative intéressante au traitement chirurgical.
La chirurgie consiste à reséquer la partie du pancréas où se situe la tumeur, un acte chirurgical lourd avec :
• Une mortalité estimée entre 3% à 8%
• Une morbidité péri-opératoire entre et 20 à 40%. Les risques à long terme de diabète sont importants après une pancréatectomie, ils diffèrent en fonction du type d’ablation chirurgicale du pancréas.
Kyste du pancréas : la chirurgie n'est pas incontournable
Les tumeurs kystiques du pancréas sont le plus souvent découvertes fortuitement lors d’un acte d’imagerie (scanner/échographie/IRM). Il s’agit d’une pathologie fréquente, puisque 10 à 20% de la population de plus de 70 ans présentent des kystes du pancréas. Certains kystes (cystadénome séreux) ont un bon pronostic car le risque de dégénérescence vers le cancer du pancréas est exceptionnel. Pour d’autres kystes, le risque de cancer du pancréas varie entre 5% et 50 % sur une durée de 10 ans.
Il s’agit des cystadénomes mucineux et des TIPMP, ou tumeur intra-papillaire et mucineuse du pancréas ; les premiers nécessitent une surveillance large, les seconds une surveillance rapprochée et/ou un traitement.
La Surveillance consiste à réaliser tous les 6 ou 12 mois une IRM du pancréas et/ou une écho-endoscopie haute, en fonction des caractéristiques de ces kystes (taille, aspect, marqueurs tumoraux etc…). Les modalités de surveillance sont dictées par les recommandations internationales de Sendai.
Le traitement préventif des kystes du pancréas est recommandé lorsque les kystes présentent des facteurs de mauvais pronostiques : taille supérieure à 30 ou 40 mm, nodule tissulaire intra kystique <5 mm prenant le contraste, diamètre du Wirsung entre 5 et 9,9 mm, des parois ou septa épaissis ou prenant le contraste, augmentation de taille > 5 mm/2 ans, symptômes ( pancréatites), disparité de calibre du canal de Wirsung, CA 19.9 augmenté.
Le traitement préventif des kystes du pancréas est indiqué lorsque les kystes sont associé à un ictère en rapport avec une tumeur pancréatique, un diamètre du canal de Wirsung > 10 mm, un nodule mural tissulaire prenant le contraste >5 mm, un cytologie positive
Le traitement recommandé est chirurgical, il consiste à réséquer la partie du pancréas contenant la tumeur. Les risques de cette chirurgie majeure sont importants : mortalité 5% et morbidité 40%.
Ces dernières années, la radiofréquence sous contrôle écho-endoscopique (idem tumeurs endocrines du pancréas) a été étudiée et a montré des résultats encourageants :
• en termes d’efficacité avec une éradication des kystes supérieure à 60%,
• et en termes de tolérance avec un taux de complications réduit à 5%.
Dans certains cas de patients âgés et/ou avec un risque opératoire important, une destruction par radiofréquence, sous contrôle écho-endoscopique, peut éviter au patient une pancréatectomie. Il s’agit encore de recherches. Des études complémentaires doivent être réalisées pour que cette technique soit réalisée en pratique courante.
Pour d’autres kystes, le risque de cancer du pancréas varie entre 5% et 50 % sur une durée de10 ans.
Il s’agit des cystadénomes mucineux et des TIPMP ou tumeur intra-papillaire et mucineuse du pancréas. Les premiers nécessitent une surveillance large, les seconds une surveillance rapprochée et/ou un traitement.
La surveillance consiste à réaliser tous les 6 ou 12 mois une IRM du pancréas et/ou une écho-endoscopie haute en fonction des caractéristiques de ces kystes (taille, aspect, marqueurs tumoraux etc…).
Les modalités de surveillance sont dictées par les recommandations internationales de Sendai.
Un traitement des kystes du pancréas préventif est recommandé lorsque les kystes présentent des facteurs de mauvais pronostiques :
• Taille supérieure à 30 mm,
• Nodule tissulaire intra kystique,
• Diamètre du Wirsung supérieur à 10 mm,
• Etc...
Le traitement recommandé est chirurgical, il consiste à réséquer la partie du pancréas contenant la tumeur.
Les risques de cette chirurgie majeure sont importants : mortalité 5% et morbidité 40%.
Ces dernières années, la radiofréquence sous contrôle écho-endoscopique (idem tueurs endocrines du pancréas) a été étudiée et a montré des résultats encourageants :
• En termes d’efficacité avec une éradication des kystes supérieure à 60%,
• Et en termes de tolérance avec un taux de complications réduit à 5%.
Dans certains cas de patients âgés et/ou avec un risque opératoire important, une destruction par radiofréquence, sous contrôle écho-endoscopique, peut éviter au patient une pancréatectomie.
Il s’agit encore de recherche. Des études complémentaires doivent être réalisées pour que cette technique soit réalisée en pratique courante.
Cancer du pancréas : traitement endoscopique palliatif
Le seul traitement curatif du cancer du pancréas est chirurgical.
Lorsque que le patient n’est pas opérable ou lorsque la tumeur n’est pas résécable (métastases, envahissements vasculaires), un traitement endoscopique peut être proposé au patient.
Lorsqu’il existe une obstruction des voies biliaires, une prothèse biliaire est insérée dans le cholédoque (cf. CPRE). En cas de douleurs solaires importantes, une infiltration des ganglions semi lunaires par des analgésiants, sous contrôle écho-endoscopique, peut être proposée aux patients.